令和６年度 あきる野市子どもの学習・生活支援事業申し込み 2024.04.012023.04.19 ① 申し込み前に、お子さんの参加意思を必ず確認してください。 ② 申込書の内容により事業利用の必要性を審査し、優先度によって決定しますので、定員に空きがあってもご利用いただけない場合があります。後日、利用の可否と利用開始日をご自宅に郵送で通知いたします。 ③ 申込み後、受付完了メールが自動送信されます。メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに振り分けられていないかご確認の上、080-3591-9332（担当：松本）までお問い合わせください。 保護者氏名・ふりがな 続柄 郵便番号（半角） ご住所 電話番号 ハイフン（-）無しで半角数字にてご入力ください 携帯電話番号 ハイフン（-）無しで半角数字にてご入力ください メールアドレス 児童・生徒氏名 性別 男 女 その他・未回答 生年月日 200920102011201220132014年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 学校名 学年 組 参加会場 第一希望【１つを選択】 （月）ファインプラザ（火）五日市地域交流センター（水）東部図書館エル（木）あきる野市役所（金）御堂会館 主な交通手段 徒歩自転車送迎その他 第二希望【１つを選択】 （月）ファインプラザ（火）五日市地域交流センター（水）東部図書館エル（木）あきる野市役所（金）御堂会館 希望しない 主な交通手段 徒歩自転車送迎その他選択しない お子様の状況についてご記入ください 習い事をしていますか】 している していない 学習塾に通っていますか ※家庭教師や通信制を含みます 通っている 通っていない ⇒通っていないを選択された方はその理由もお答えください（最も適するものを１つ） 今は必要性を感じないから子どもが行きたがらないから経済的に余裕がないからその他 平日の家での平均学習時間はどのくらいですか ほとんどしない30分未満１時間くらい２時間以上 放課後はどこで過ごしていますか ※最も適するものを１つ選んでください 子どもだけで自宅 家族と自宅 親戚の家 友達の家・友達と公園など 学童クラブ 部活動 習い事 学習塾 分からない その他 苦手（不安）な教科はありますか ※複数回答可 国語 算数・数学 英語 理科 社会 その他（下記に記入） 苦手（不安）な教科はない 保護者の状況についてご記入ください 世帯構成を教えてください 夫婦と子どものみの世帯 ひとり親世帯 親子（ひとり親を除く）と祖父母などの世帯 その他 平日に子どもとかかわる時間は平均どのくらいありますか ※ 父・母がそれぞれ関わる時間の合計時間 全くない30分未満１時間くらい２時間以上 手当・助成受給状況についてご記入ください 前年度に就学援助費を受けていましたか 受けていた 受けていない 現在、児童育成手当を受けていますか 受けている 受けていない 現在、児童扶養手当を受けていますか 受けている 受けていない 現在、生活保護を受けていますか 受けている 受けていない 申し込み理由 最も適する申し込み理由を１つ選んでください 基礎学力を身に付けさせたいから学習習慣を身に付けさせたいから子どもが参加を希望しているから経済的に余裕がなく、学習塾に通わせることができないから子どもとかかわる時間が確保できないからその他（例：授業についていけない、学校に行きにくい等） あきる野市子どもの学習 生活支援事業の利用についての同意事項 (1) 世帯の所得状況その他手当・助成受給状況等、利用の審査を受けるために必要な情報についてあきる野市の保有する公簿等により確認すること。 (2) 支援を安全かつ有効に実施するために必要な範囲内において、私 (保護者) 及び私の世帯員 (児童・生徒)に関する個人情報について、市、学校、本事業受託事業者及びその他関係機関等で共有すること。 (3) 本事業の参加に係る交通費は、利用者の負担であり、自宅から実施会場までの間の事故などについては、市は責任を負わないこと。 あきる野市子どもの学習・生活支援事業利用の申込みに当たり、上記の事項に同意します。 送信の前に入力内容にお間違いが無いかもう一度ご確認ください（メールアドレス、電話番号など）
